[PCボンバー]リサイクル申込フォーム

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お名前

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お引き取り住所

(7桁の半角数字で入力してください。 例:999-9999)


(郡、市、区を入力してください)

(町名、番地を入力してください)

(マンション・ビル名等あれば記入してください)

(送り先が会社の場合は記入してください)

繋がり易い電話番号①(携帯電話など)

(半角数字で入力してください。 例:03-0000-0000)

固定電話番号②

(半角数字で入力してください。 例:03-0000-0000)

メーカー名

引取り家電種別とサイズ

冷蔵庫の場合はリッター数を選択してください。※冷蔵庫ドアポケットの後ろに品番ラベルがありますので、そちらの全定格内容積をご記入ください。テレビの場合はインチ数をお選びください。

備考

メールアドレス

(半角 @を含むアドレスを入力してください)

(メールアドレス確認のため再度入力をお願いします)